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| PCメールアドレス | 必須 |
|---|---|
| 携帯メールアドレス | 無 |
| 名前（ニックネーム除く） | 必須 |
| 住所（番地まで入力） | 必須 |
| 電話番号 | 必須 |
| クレジット・口座情報 | 無 |
| 申込件数 | 22件 |
|---|---|
| （今月申込） | (0件) |
| （前月申込） | (0件) |
| 承認件数 | 9件 |
| 否認件数 | 13件 |
| 承認率 | 40% |
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